医疗报销-2025年济南职工医保的报销比例（门诊+住院）山水人力资源论坛

2025年济南市职工医保门诊待遇

（仅供参考，以政策文件为准）

我市职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊统筹和门诊慢特病两种。

普通门诊统筹

职工医保参保人在普通门诊统筹定点医疗机构就诊不受定点数量限制,定点医疗机构间起付标准合并计算。

普通门诊统筹支付标准

一个医疗年度内，在职职工参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按照以下标准支付：

医疗机构级别	起付标准（元/年）	统筹支付比例	最高支付限额（元/年）
三级定点医疗机构	800	60%	6000
二级定点医疗机构	400	70%
一级定点医疗机构、定点社区卫生服务机构	200	80%

注：

（1）退休职工统筹支付比例提高5个百分点。

（2）本统筹区内定点中医综合性医院的起付标准降低20%。

（3）退休职工普通门诊统筹年度支付限额提高至7000元。

免费药物

治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片、氢氯噻嗪片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片、格列吡嗪片）、治疗冠心病的药物（硝酸异山梨酯片），向普通门诊统筹在定点社区卫生服务机构结算的职工参保人免费提供。一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过240元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。

在一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内门诊慢特病与住院医疗费用累计，按照以下标准支付：

注：个人自担超过6000元纳入大额医疗费用二次报销，6000-20万元的部分报销80%，20万元以上的部分报销90%，上不封顶。

在一个医疗年度内，Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：

同时选择多家门慢定点医疗机构的参保人在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定，累计计算。

1.在一个医疗年度内，第二次住院起付标准降低50%，从第三次住院起不再计算起付标准。

2.本统筹区内定点中医综合性医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院医疗费用的起付标准降低20%。患有精神障碍的参保人，在精神卫生专科定点医疗机构住院，不计算起付标准。

在一个医疗年度内，参保人发生的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用给予二次支付。

起付标准为6000元，个人负担合规医疗费用6000元至20万元的部分报销80%；20万元以上的部分报销90%。

符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。

在一个医疗年度内，参保人发生的住院医疗费用，经基本医疗保险等按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费纳入职工大额医疗费用补助，起付标准2万元，报销比例为 60%，最高支付40万元。

符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。

针对特药（盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液）：

起付标准为2万元，报销比例为80%，一个医疗年度内最高支付40万元；

针对罕见病用药（注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β）：

起付标准为2万元，40万元以下报销80%，40万元以上报销85%，一个医疗年度内最高支付90万元。